Escleroterapia com espuma e foramen ovale patente

A escleroterapia química com esclerosantes em formato espuma vem sendo usada há mais de trinta anos. O destaque recente dado a essa técnica se deve à divulgação feita por Dr. Juan Cabrera a partir de 1993 quando patenteou uma microespuma com gases fisiológicos. A partir de então, a julgar pelo que vem sendo divulgado por todos os lados e meios, o milagre da espuma vem derrubando todos os limites e parece que também todos os cuidados e cautelas. A banalização da técnica que "torna a cirurgia de varizes coisa do passado" já está ultrapassando os limites do bom senso médico. Para fornecer uma idéia da seriedade do tema relatamos a seguir a experiência vivida pelos médicos da Grow School for Oncology and Developmental Biology (Nederlands), Drs. Roeland P.M.Ceulen e Anja Sommer, e publicada no exemplar de Abril 2008 do New England Journal of Medicine ( N Engl J Med 2008;358:14) Os autores relatam o caso de um homem de 51 anos que evoluiu com escotomas transitórios e uma jovem de 33 anos que apresentou síndrome neurológica (migraine), imediatamente após terem sido submetidos a tratamento esclerosante com espuma. Foi utilizado o Polidocanol (5ml) a 1% numa diluição de ar/líquido de 4:1. A técnica aplicada se pautou pelo European Consensus Guidelines. Por conta do ocorrido os autores decidiram monitorar com ecocardiograma o trânsito da espuma em 33 pacientes consecutivos. Resultados obtidos pelos autores:

• presença de microêmbolos de espuma no átrio e ventrículo direito de todos os pacientes e que permaneceu por um período de 45 segundos a 15 minutos após a injeção.
• em cinco pacientes foram observados microêmbolos no átrio e ventrículo esquerdos. Estes eram portadores de foramen ovale patente
• nenhum desses pacientes apresentou sinais neurológicos
• os dois paciente originais, que apresentaram síndrome neurológica, também eram portadores de foramen ovale patente.

Os autores advertem que:

• O microembolismo é comum na escleroterapia com espuma
• 26 a 30% da população é portadora de foramen ovale patente
• estima-se que sinais neurológicos podem ocorrer em até 2% dos pacientes submetidos a esta técnica de escleroterapia

____________________________________________________ A imagem mostrada no texto publicado pelos autores dá uma idéia dos cuidados que devemos ter e dos limites que devemos respeitar. Clique na imagem para vê-la em tamanho maior. A publicação não revela o montante de espuma injetado na safena. A espuma obtida com 5ml de Polidocanol pode ultrapassar 12 ml. Após muitos anos trabalhando com esta técnica posso afirmar que o volume injetado e a topografia da veia alvo são determinantes, além de outros fatores, para o advento de episódios dessa gravidade. Não temos o direito de acrescentar efeitos colaterais desastrosos para o tratamento de uma patologia benigna como as varizes.

Donde podemos e devemos concluir que a existência estatisticamente significativa de "foramen ovale patente" na população deve manter aqueles que praticam a escleroterapia com espuma densa permanentemente atentos para a possibilidade, não só de trombose venosa, como também de embolia pulmonar e danos à rede vascular dos pulmões.

Embolia pós escleroterapia com microespuma ecoguiada da veia Safena Magna

Venho insistindo ao longo do tempo e em várias ocasiões para os riscos da escleroterapia com espuma das veias safenas. 

 No XXV Encontro de Angiologia e de Cirurgia Vascular do Rio de Janeiro apresentei a palestra Complicações das Escleroterapias com Espuma.

No Jornal Vascular Brasileiro, Volume 09, Número 04, de Dezembro de 2010, que recebi no início deste mês, lí um Relato de Caso intitulado EMBOLIA ATRIAL DE TROMBO DA VEIA SAFENA MAGNA APÓS ESCLEROTERAPIA COM MICRO ESPUMA ECO GUIADA, de autoria do colega Rubens Pierry Ferreira Lopes e coautores da Faculdade de Medicina do ABC em Santo André(SP). Leia na fonte o caso completo.

Trata-se de um procedimento realizado dentro de todos os cuidados e parâmetros preconizados pelo Consenso Europeu para esta técnica. Mesmo assim a evolução se deu com as mesmas características de uma tromboflebite da Safena Magna com trombo flutuando para a luz da Veia Femoral. 

O inusitado do caso é que a embolia para o lado direito do coração se deu no momento em que a ultrassonografia Doppler (USD) de rotina estava sendo realizada, e a migração do trombo pôde ser acompanhada ao vivo e os procedimentos terapêuticos instalados de imediato com o paciente em Unidade de Terapia Intensiva e com um resultado final muito positivo.

Um dos objetivos dos espaços oferecidos pelas revistas científicas para os relatos de casos é provocar reflexões. 

 Me pergunto: e se o evento embólico tivesse ocorrido longe do ambiente médico? 

Podemos expor nossos pacientes em tratamento da doença varicosa dos membros inferiores a esse tipo de risco? Ou aos cada vez mais frequentes relatos de acidentes neurológicos cerebrais? Para o nível de benignidade da doença venosa podemos incrementar o rol dos danos colaterais para patamares tão dramáticos?

Já sabemos consensualmente o poder dos esclerosantes no formato espuma. 

Precisamos apenas cuidar para o uso que estamos fazendo deles. Trabalho com esses esclerosantes há três décadas mas continuo advogando que as técnicas cirúrgicas continuam sendo as mais apropriadas para os troncos safenos. Afinal de contas boa parte dos cirurgiões vasculares brasileiros já alcançaram o estado da arte no enfrentamento da doença varicosa.

As opções do endolaser e radiofrequência também estão encontrando indicações interessantes e sem os danos inaceitáveis para o território cardiopulmonar e cerebral.

Efeitos colaterais em escleroterapia com espuma da Safena Magna e Parva

A escleroterapia das veias safenas é um procedimento que precisa ser bem avaliado por aqueles especialistas que se dispoem a aplicá-lo em seus pacientes. A técnica de esleroterapia com espuma já se revelou uma ótima solução para o tratamento das varizes e das microvarizes. Não é uma técnica nova como parecem mostrar algumas páginas da internet e principalmente alguns programas de televisão. Entretanto, a sua aplicação nas veias safenas vem apresentando uma série de efeitos colaterais que precisam ser seriamente levados em consideração.

Na medida do possível disponibilizarei neste blog publicações concernentes ao tema.
Abaixo um resumo de um controle prospectivo multicêntrico publicado em 01 de junho de 2009 na revista PHLEBOLOGY, envolvendo 1025 pacientes de 20 clínicas de flebologia na França.
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Side-effects and complications of foam sclerotherapy of the great and small saphenous veins: a controlled multicentre prospective study including 1025 patients
J-L Gillet * , J M Guedes , J-J Guex , C Hamel-Desnos , M Schadeck **, M Lauseker and F A Allaert
* 51 bis Avenue Professeur Tixier, 38300 Bourgoin-Jallieu, France; 31 rue Amiral Gourbeyre, 63200 Riom, France; 32 boulevard Dubouchage, 06000 Nice, France; 18 rue des Rocquemonts, 14050 Caen, France; ** 5 rue Michel Charles, 75012 Paris, France; 7 B rue de l’Hopital, 67600 Selestat, France; Chaire d’Evaluation Médicale Ceren ESC & Cenbiotech/dim CHU du Bocage, 21000 Dijon, France

Correspondence: J-L Gillet MD, Vascular Medicine – Phlebology, 51 bis Avenue Professeur Tixier, 38300 Bourgoin-Jallieu, France. Email: gilletjeanluc@aol.com

Objectives: Increasing interest in foam sclerotherapy (FS) for saphenous insufficiency has highlighted the need to study the side-effects and complications of this treatment. The aim of this study is to better assess their nature and incidence.

Methods: A multicentre, prospective and controlled study was carried out in which patients treated with FS for great (GSV) and small saphenous veins (SSV) trunk incompetence were included. Immediate untoward events were reported. Duplex ultrasound (DUS) examination was carried out to assess all patients between the eighth and 30th day. In addition, 20% of patients were called by an external auditor.

Results: In total, 818 GSV and 207 SSV were treated in 1025 patients in 20 phlebology clinics. Ninety-nine percent of patients were controlled with DUS and non-duplex-checked patients were all called. The saphenous trunk was occluded in 90.3% of patients. Twenty-seven (2.6%) side-effects were reported: migraine (n = 8, 4 with visual disturbance); visual disturbance alone (n = 7); chest pressure alone (n = 7); and chest pressure associated with visual disturbance (n = 5). Eleven thrombo-embolic events occurred: 10 deep vein thrombosis (DVT) but only five in symptomatic patients, and one pulmonary embolism that occurred 19 days following the FS without DVT identified by DUS. One transient ischaemic stroke, with complete clinical recovery in 30 minutes, and one septicaemia with satisfactory outcome were reported as well.

Conclusion: This study demonstrates in a large sample of patients a low rate of adverse reactions after FS of great and small saphenous trunks. However, but the eventuality of exceptional but more serious complications has to be taken into account in the management of patients. A multicentre study like this one takes into account different practices and reports all possible complications, thus demonstrating the need for a common validated protocol.