Trombose venosa e viagens

A partir dos anos 1950 começaram a ser publicadas informações associando episódios de TVP (trombose venosa profunda) e viagens de longa duração. Tornou-se quase consensual entre os profissionais de saúde considerar de longa duração qualquer viagem, por qualquer meio de transporte, que ultrapasse quatro horas.
Milhões de pessoas em todos os recantos do mundo podem apresentar episódios de trombose venosa e em torno de 1 a cada 10 podem morrer subitamente sem sequer terem sido diagnosticadas.
Este risco pode ser maior entre os que fazem viagens de longa duração, principalmente aqueles que, além da viagem, são portadores de alguns fatores de risco, tais como:

1. A partir dos 45 anos o risco vai aumentando
2. Obesidade
3. Procedimento cirúrgico recente (principalmente procedimentos ortopédicos em membros inferiores)
4. Pessoas que já tiveram algum episódio ou história familiar de fenômenos trombóticos
5. Uso de medicamentos hormonais (reposição hormonal, anticoncepcionais)
6. Portadores de trombofilia
7. Gravidez
8. Portadores de câncer
9. Enfermidades cardíacas severas
10. Doenças que dificultam a mobilidade

Obviamente, quanto mais fatores de risco existirem, maior a probabilidade da ocorrência de TVP em viagem prolongada.
E, nesses casos, talvez seja interessante ouvir as recomendações de seu médico antes de empreender a viagem programada.


Como regra geral, algumas atitudes preventivas podem ser tomadas durante a viagem:

• Andar sempre que possível
• Ingerir bastante líquidos (não alcoólicos)
• Fazer exercícios de extensão e flexão dos pés para bombeamento das panturrilhas
• Uso de meias de compressão elástica apropriadas para quem tem um ou mais dos fatores de risco relacionados acima

Medidas medicamentosas devem ser implementadas apenas sob recomendação médica.
As pessoas que costumam dormir por longos períodos durante uma viagem precisam estar atentas para o risco de TVP pois, certamente, estarão negligenciando a necessidade de se movimentar.
Gosto de salientar, muito embora não seja citado entre os fatores de risco, que os portadores de varizes, especialmente aquelas de maior calibre, merecem orientação especial, principalmente quanto ao tipo de meia que deverão usar.
Para quem deseja se aprofundar um pouco mais sobre essa questão sugerimos consultar o LIVRO AMARELO E SAÚDE DOS VIAJANTES (em inglês).

Uso abusivo de stents cardíacos

Os stents são dispositivos usados por cardiologistas intervencionistas e hemodinamicistas para manter abertas determinadas artérias. Algo em torno de 7.000.000 de americanos foram submetidos a implante desses stents coronarianos nesta última década (algo em volta de 700.000 por ano). O custo dessa “farra” girou em torno de cento e dez bilhões de dólares.

Matéria publicada no site da Bloomberg cita o cardiologista Samuel DeMaio que, no intervalo de 8 meses, colocou 21 stents no paciente Bruce Peterson e, numa das intervenções, implantou cinco stents em uma única artéria. As conplicações que se seguiram levaram o paciente à morte.
A matéria relata também outros casos de uso abusivo ou fraudulento de stents coronarianos. Boa parte dos casos, segundo algumas instituições e especialistas ouvidos, os procedimentos foram desnecessários. Uma das fontes contactadas informa que os casos relatados são apenas a ponta do iceberg (“the tip of the iceberg”). É emblemático o caso do cardiologista Mehmood Patel que foi “preso no ano passado após 51 acusações de cobranças por colocação de stents desnecessários”. Este cidadão teria faturado mais de 16 milhões de dólares com este procedimento em 3 anos e está cumprindo pena de 10 anos em penitenciária federal americana. Outros casos gravíssimos e inimagináveis são referidos na matéria.

O Dr. Nortin Hadler, professor da Universidade de Carolina do Norte em Chapell Hill diz: “O stent pertence a um dos capítulos mais sombrios da medicina ocidental.(…) a indústria da cardiologia intervencionista tem um fluxo de caixa comnparável ao PIB de muitos países.”
Já o Dr. David Brown, cardiologista da Stony Brook University School of Medicine de Nova York, estima que dois de cada três stents implantados em pacientes estáveis “são desnecessários.”
Revela ainda a matéria que a Society for Cardiovascular Angiography and Interventions arrecadou 2.7 milhões de dólares em doações provenientes de empresas fabricantes de stents para divulgar os benefícios desses dispositivos no período de 2008 a 2011. A venda de stents dessas empresas na ocasião alcançava a cifra de 5,5 bilhões de dólares. As empresas citadas são Medtronic, Abooott, Boston Scientific e Cordis.


Que conclusões tirar de tudo isto? Até onde e quando a prática médica será ditada pela indústria que está focada apenas no lucro de seus acionistas? O que tem feito as instituições médicas para inibir esta prática que já contaminou muitas especialidades, inclusive a nossa? Até quando nossos congressos e eventos serão pautados, não pelo estudo e pesquisa das patologias e suas prevenções, mas pela garimpagem de procedimentos baseados no uso de dispositivos cada vez mais caros e, frequentemente, inúteis?

Leituras que sugiro:
Bloomberg
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa070829
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1108733

Exercícios de “jump” e veias varicosas

Em geral os portadores de veias varicosas referem como queixa principal o desconforto estético. Alguns casos evoluem para uma série de sintomas de localização nos membros inferiores, sendo os mais frequentes: dor, peso, cansaço, queimação, inchação. Nos casos de doença venosa mais avançada isso tudo pode evoluir até a formação de feridas (úlceras) crônicas decorrente da má circulação no território venoso.
Mas, se para a maioria o que mais incomoda é o aspecto estético, vamos
falar um pouco daquilo que nós não vemos: as alterações hemodinâmicas provocadas pelas veias varicosas. Ou seja, o que acontece com a circulação nas varizes?
Vejam neste desenho que copiei da Wikimedia Commons: as nossas veias dos membros inferiores tem várias válvulas que orientam o fluxo do sangue para cima, em direção ao coração. Quando estamos em pé a força da gravidade tende a fazer o refluxo. Ficamos sabendo assim que as válvulas das veias dos membros inferiores impedem que nosso sangue fique parado nas pernas. A contração e descontração dos músculos (principalmente os das panturrilhas), quando estamos em movimento, fazem o bombeamento do sangue através dessas válvulas.
Nas varizes, que são veias que se dilatam, essas válvulas não funcionam de forma adequada e, portanto, permitem o refluxo e o consequente aumento da pressão dentro das veias e, aos poucos, vai surgindo um ambiente de INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA.
E o que o JUMP tem a ver com essa questão?
”Jump” é uma palavra inglesa que significa pular, saltar. O impacto que ocorre quando tocamos o solo após o salto representa um trabalho a mais para as válvulas de nossas veias. A coluna de sangue no momento do impacto tende a forçar as válvulas para baixo, no sentido do refluxo. Numa sessão de exercícios, esportes ou outras atividades que envolvam “jumps”, esses impactos repetidos podem representar uma contribuição negativa para os portadores de varizes.
Dependendo do tipo de “solo” onde esses exercícios são realizados, esses impactos podem ser bastante amenizados. Por exemplo, o “jump” praticado em camas elásticas representa impacto mais suave do que o realizado em solo rígido.
De qualquer maneira, a conduta mais apropriada para os adeptos do jump é a prevenção. Sempre sugiro a utilização, durante a prática do jump, de meias elásticas apropriadas que tem por função dar um suporte externo que auxilia o fluxo venoso na medida em que comprimem o sistema venoso otimizando assim o funcionamento valvular.
As meias elásticas devem ser prescritas por profissional experiente. Adquiri-las de forma aleatória em lojas especializadas pode representar um risco na medida em que essas meias devem respeitar critérios de medida, tamanho, pressão, etc.

Escleroterapia com laser–porque não fazemos?

Em nossa prática diária como especialistas em angiologia e cirurgia vascular, ouvimos frequentemente de nossos pacientes a pergunta “o que acha da escleroterapia com laser?” ou “porque não usa o laser?”.
A reposta é muito simples e as razões são várias:
1. Porque a escleroterapia a LASER não funciona tão bem quanto a escleroterapia química, ou seja, aquela escleroterapia em que se utiliza a injeção de produtos esclerosantes.
2. Além de ser menos eficaz do que a escleroterapia química, o uso do laser torna o tratamento muito mais caro. É por esta razão que, atualmente, os tratamento com laser são “complementados” com a escleroterapia química.
3. Ao contrário do que se pensa, a aplicação do laser é dolorosa. A quantidade de disparos de laser, que são dolorosos, para atingir um conjunto de “vasos” é bem maior do que a quantidade de “picadas” na escleroterapia química para esse mesmo conjunto de vasos. Principalmente se for usado um esclerosante no formato de espuma. A espuma tem uma capacidade esclerosante mais intensa do que outros produtos e uma única injeção consegue atingir uma área maior.
Vejam a opinião dos dois mais conhecidos escleroterapeutas norteamericanos. Ambos são dermatologistas (nos Estados Unidos o tratamento das microvarizes raramente é efetuado por cirurgiões vasculares e angiologistas)
Dr. Robert Weiss:
O laser transcutâneo não é a terapia primária para as microvarizes dos membros inferiores. Isto é verdadeiro por várias razões:

• A absorção física da luz do laser, liberando uma dose ablativa de energia térmica para o vaso dificilmente ocorre sem danificar a pele.
• O grau de absorção da luz pela pele é altamente variada de paciente para paciente. De tal forma que, mesmo um especialista muito experiente, pode inadvertidamente provocar queimaduras dolorosas da pele que podem resultar em hiperpigmentação ou despigmentação permanente da pele.
• Para muitos pacientes, os disparos do laser são significativamente mais dolorosos do que as punções com as finíssimas agulhas 30g ^1/2 usadas na escleroterapia.
• Muitas microvarizes estão associadas a veias “nutridoras” que precisam ser tratadas antes usando outras formas de tratamento.

Dr. Micthel P. Goldman:
Uma vez que a escleroterapia tem um custo benefício melhor do que o laser, quando devemos usar esta terapia? Obviamente, pacientes com fobia de agulha tolerarão melhor esta tecnologia mesmo sabendo que a dor é mais intensa do que na escleroterapia.

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Quermos, portanto, deixar claro que não se trata de posição pessoal contra o laser ou contra qualquer outra forma de terapia das varizes e microvarizes.
Trata-se, sim, de uma decisão profissional: a escleroterapia faz tudo o que o laser faz e, por outro lado, o laser está ainda muito longe de fazer tudo o que a escleroterapia faz.
Obviamente, cabe a cada paciente decidir qual a forma de tratamento que mais lhe convém.

Dr. José Amorim de Andrade / Dra. Maria de Lourdes Seibel

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Cirurgia de varizes com radiofrequência: caso raro de lesão nerológica

O tratamento cirúrgico das varizes de membros inferiores está hoje solidamente alicerçado em fundamentos técnicos de comprovada eficiência. No Brasil a cirurgia de varizes alcançou o estado da arte, de tal forma que a cirurgia convencional continua sendo o padrão ouro no tratamento dessa enfermidade, junto com a escleroterapia para os casos competentemente selecionados.
No entanto, recursos de moderna tecnologia vem surgindo e sendo acrescentados ao armamentário terapêutico dos cirurgiões vasculares.Os catéteres com tecnologia laser (ENDOLASER) e os de RADIOFREQUÊNCIA estão entre essas novas armas que, em boas mãos e com indicação criteriosa, poderão trazer inestimável ajuda na abordagem da desagradável doença varicosa. Entretanto, ao contrário do que frequentemente está sendo divulgado, são recursos que não substituem ainda a cirurgia convencional. No estágio atual podem representar um recurso a mais em casos, repito, muito bem selecionados.
Além do mais, essas tecnologias apresentam também os seus riscos, não sendo portanto isentas de complicações. O conhecimento dessas complicações é de fundamental importância não só para nosso enriquecimento científico como também para o aprimoramento regoroso de nossas indicações.

Abaixo está relatado o caso de uma paciente, na Índia,  de 55 anos que evoluiu com lesão neurológica resultando em “pé caído”, após cirurgia de varizes usando técnica de ablação com RADIOFREQUÊNCIA.

A rare cause of foot drop after radiofrequency ablation for varicose veins: Case report and review of the literature
R Shiva Kumar
Department of Neurology, Sree Chitra Tirunal Institute for Medical Sciences and Technology, Trivandrum - 695 001
India

Embolia pós escleroterapia com microespuma ecoguiada da veia Safena Magna

Venho insistindo ao longo do tempo e em várias ocasiões para os riscos da escleroterapia com espuma das veias safenas. 

 No XXV Encontro de Angiologia e de Cirurgia Vascular do Rio de Janeiro apresentei a palestra Complicações das Escleroterapias com Espuma.

No Jornal Vascular Brasileiro, Volume 09, Número 04, de Dezembro de 2010, que recebi no início deste mês, lí um Relato de Caso intitulado EMBOLIA ATRIAL DE TROMBO DA VEIA SAFENA MAGNA APÓS ESCLEROTERAPIA COM MICRO ESPUMA ECO GUIADA, de autoria do colega Rubens Pierry Ferreira Lopes e coautores da Faculdade de Medicina do ABC em Santo André(SP). Leia na fonte o caso completo.

Trata-se de um procedimento realizado dentro de todos os cuidados e parâmetros preconizados pelo Consenso Europeu para esta técnica. Mesmo assim a evolução se deu com as mesmas características de uma tromboflebite da Safena Magna com trombo flutuando para a luz da Veia Femoral. 

O inusitado do caso é que a embolia para o lado direito do coração se deu no momento em que a ultrassonografia Doppler (USD) de rotina estava sendo realizada, e a migração do trombo pôde ser acompanhada ao vivo e os procedimentos terapêuticos instalados de imediato com o paciente em Unidade de Terapia Intensiva e com um resultado final muito positivo.

Um dos objetivos dos espaços oferecidos pelas revistas científicas para os relatos de casos é provocar reflexões. 

 Me pergunto: e se o evento embólico tivesse ocorrido longe do ambiente médico? 

Podemos expor nossos pacientes em tratamento da doença varicosa dos membros inferiores a esse tipo de risco? Ou aos cada vez mais frequentes relatos de acidentes neurológicos cerebrais? Para o nível de benignidade da doença venosa podemos incrementar o rol dos danos colaterais para patamares tão dramáticos?

Já sabemos consensualmente o poder dos esclerosantes no formato espuma. 

Precisamos apenas cuidar para o uso que estamos fazendo deles. Trabalho com esses esclerosantes há três décadas mas continuo advogando que as técnicas cirúrgicas continuam sendo as mais apropriadas para os troncos safenos. Afinal de contas boa parte dos cirurgiões vasculares brasileiros já alcançaram o estado da arte no enfrentamento da doença varicosa.

As opções do endolaser e radiofrequência também estão encontrando indicações interessantes e sem os danos inaceitáveis para o território cardiopulmonar e cerebral.

XIX Fórum da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular

Prezado Colega,

A Diretoria da Regional Rio de Janeiro da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular tem o prazer de convidá-lo para participar do XIX Fórum da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular.
Tema: Profilaxia da Trombose Venosa e da Síndrome Pós-Tombótica, a realizar-se em 17 de fevereiro de 2011, às 20:00 h no Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

Data: 17 de fevereiro de 2011 - Terça-Feira - Horário: 20:00h
LOCAL: Centro de Convenções do CBC
Rua Visconde de Silva, nº 52 – Botafogo – Rio de Janeiro – RJ

Programação Científica

Presidente SBACV: Guilherme Pitta
Vice-Presidente da SBACV e Coord. Do Fórum: Solange S.M. Evangelista
Presidente: Manuel Julio J. Cota Janeiro
Secretário Geral: Sergio Silveira Leal de Meirelles
Coord. Região Sudeste: Angela Maria Eugênio

Modulo I

1. Qual a Indicação na profilaxia da TVP em:

a. Viagens aéreas
Palestrante: Marcos Arêas Marques
b. Gravidez
Palestrante: Alda Candido Torres Bozza

Debatedores: Drs.: Carlos José Monteiro de Brito, José Amorim de Andrade e Maria de Lourdes Seibel.

Modulo II

Após episódio de trombose, qual o papel do uso de medicação ou de elastocompressão na profilaxia da:

1. Recidiva de trombose venosa - Palestrante: Mario Bruno Lobo Neves
2. Evolução da Síndrome pós-flebítica - Palestrante: Paulo Roberto Mattos da Silveira

Debatedores: Drs.: Carlos José Monteiro de Brito, José Amorim de Andrade e Maria de Lourdes Seibel.

Stent em carótidas: aumentam as evidências de maus resultados

Na medida em que se avolumam as publicações dando conta dos maus resultados de procedimentos endovasculares no território carotídeo quando comparados aos procedimentos cirúrgicos ( endarterectomia), aumenta a preocupação e a reserva dos cirurgiões vasculares com os implantes de stents.

Veja a matéria abaixo ou leia diretamente na fonte: Medscape Medical News

Stenting Less Safe Than Surgery for Carotid Artery Stenoses; Procedure Associated With Vascular Dementia

Alice Goodman
Alice Goodman is a freelance medical writer in Bearsville, New York

November 25, 2009 (New York, New York) — Mounting evidence suggests that carotid artery stenting is much less safe than carotid endarterectomy in patients with symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis. Stroke and death rates were much higher in patients who received carotid artery stents compared with those treated by endarterectomy in the large randomized International Carotid Stenting Study (ICSS).

An analysis of the ICSS findings was presented here at the 36th Annual VEITH Symposium. In addition, a previously unreported smaller study supporting these findings in a subgroup of asymptomatic patients was also presented to conference attendees.

A substudy of ICSS included 5 centers with 108 patients randomly assigned to carotid artery stent and 92 patients randomly assigned to endarterectomy. Magnetic resonance imaging (MRI) scans were performed preprocedure, immediately postprocedure, and again 30 days later.

Frans L. Moll, MD, professor and head of the Department of Vascular Surgery at the University Medical Center in Utrecht in The Netherlands, reported that early postoperative MRI brain scans showed evidence of new ischemia in 50 patients in the carotid artery stent group (46.3%) versus 13 patients in the endarterectomy group (14.1%; odds ratio [OR], 5.24; P < .001).

On the 30-day scans, which were performed with diffusion-weighted imaging, there were 28 abnormalities in the stent group (32.2%) vs 6 abnormalities in the endarterectomy group (7.9%; OR, 5.54; P < .001).

"These spots in the brain may lead to vascular dementia. Similar evidence of new ischemia in the brain following carotid artery stenting in symptomatic patients is being picked up by investigators in other parts of the world," Dr. Moll stated.

"ICSS confirms that for the moment, outcomes with surgery are more reliable in symptomatic patients in terms of safety. Surgery removes plaque, but stents 'push the plaque behind the wallpaper,' and the plaque continues to exert damage. Perhaps this could change if better, safer stents are developed," said Dr. Moll.

The main downside of stenting, according to Dr. Moll, is impaired cognition and the development of vascular dementia.

Agreeing with the conclusions of Dr. Moll's study, Laura Capoccia, MD, from Sapienza University of Rome, Italy, said, "We may be causing vascular dementia in patients treated with carotid artery stenting."

Smaller Study in Symptomatic Patients

Dr. Capoccia presented a small study of 23 asymptomatic patients who underwent carotid stenting. These patients had carotid stenosis greater than 70% in the absence of symptoms. Dr. Capoccia and coinvestigators found a 21% incidence of new cerebral ischemia on diffusion-weighted imaging after stenting.

"These patients had no evidence of ischemia before the procedure on MRI," she said.

Further, in patients with new lesions, performance on the Mini-Mental Status Exam had deteriorated at 6 months and remained at the same lower level at 12 months.

In addition, 2 biomarkers of brain damage, S100-beta protein and neuron-specific enolase, were elevated only in the patients with new lesions.

"Up to 50% of symptomatic patients treated with stents may have new silent ischemic lesions detected by MRI. We need to include microembolization rate and potential vascular dementia with cognitive impairment as clinical trial endpoints, along with stroke rate. At present, no stent can prevent microembolization. This is why stenting is losing the battle to endarterectomy," Dr. Capoccia stated.

ICSS Safety Data

ICSS, the data from which were presented previously at the European Society of Cardiology, was a large multinational study that enrolled 1713 patients older than age 40 years and had symptomatic carotid stenosis (>50% narrowing).

"Mean age was 70 years, and we had no upper age limit," Dr. Moll said.

Patients were randomly assigned to either carotid artery stenting or carotid endarterectomy. Several different stents were used by investigators, and protection devices (filters, baskets) were used at the discretion of the treating physician.

For the primary composite endpoint of stroke, death, or periprocedural myocardial infarction at 120 days, the hazard ratio of 1.73 favored endarterectomy; 72 patients in the stenting group experienced one of these events vs 43 in the endarterectomy group (P = .004). The difference favoring surgery was even more striking for stroke: 65 (8%) for stenting vs 34 (4%) for endarterectomy.

"There were twice as many strokes with stenting. This is a strong finding. Once we knew these results, many clinics stopped doing stenting in symptomatic patients," Dr. Moll said.

A subgroup analysis of the carotid artery stent arm in ICSS, not previously presented, has financial implications. The investigators found no difference in outcomes in the stenting group, whether or not protective devices, such as filters or baskets, were used.

"The protective device industry accounts for about $100 million of expenditures for stenting. The subgroup analysis of this well-designed randomized controlled clinical trial suggests that use of filters and protective devices is questionable," Dr. Moll said.

Dr. Moll and Dr. Capoccia have disclosed no relevant financial relationships.

36th Annual VEITH Symposium. Presented November 21, 2009.

Efeitos colaterais em escleroterapia com espuma da Safena Magna e Parva

A escleroterapia das veias safenas é um procedimento que precisa ser bem avaliado por aqueles especialistas que se dispoem a aplicá-lo em seus pacientes. A técnica de esleroterapia com espuma já se revelou uma ótima solução para o tratamento das varizes e das microvarizes. Não é uma técnica nova como parecem mostrar algumas páginas da internet e principalmente alguns programas de televisão. Entretanto, a sua aplicação nas veias safenas vem apresentando uma série de efeitos colaterais que precisam ser seriamente levados em consideração.

Na medida do possível disponibilizarei neste blog publicações concernentes ao tema.
Abaixo um resumo de um controle prospectivo multicêntrico publicado em 01 de junho de 2009 na revista PHLEBOLOGY, envolvendo 1025 pacientes de 20 clínicas de flebologia na França.
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Side-effects and complications of foam sclerotherapy of the great and small saphenous veins: a controlled multicentre prospective study including 1025 patients
J-L Gillet * , J M Guedes , J-J Guex , C Hamel-Desnos , M Schadeck **, M Lauseker and F A Allaert
* 51 bis Avenue Professeur Tixier, 38300 Bourgoin-Jallieu, France; 31 rue Amiral Gourbeyre, 63200 Riom, France; 32 boulevard Dubouchage, 06000 Nice, France; 18 rue des Rocquemonts, 14050 Caen, France; ** 5 rue Michel Charles, 75012 Paris, France; 7 B rue de l’Hopital, 67600 Selestat, France; Chaire d’Evaluation Médicale Ceren ESC & Cenbiotech/dim CHU du Bocage, 21000 Dijon, France

Correspondence: J-L Gillet MD, Vascular Medicine – Phlebology, 51 bis Avenue Professeur Tixier, 38300 Bourgoin-Jallieu, France. Email: gilletjeanluc@aol.com

Objectives: Increasing interest in foam sclerotherapy (FS) for saphenous insufficiency has highlighted the need to study the side-effects and complications of this treatment. The aim of this study is to better assess their nature and incidence.

Methods: A multicentre, prospective and controlled study was carried out in which patients treated with FS for great (GSV) and small saphenous veins (SSV) trunk incompetence were included. Immediate untoward events were reported. Duplex ultrasound (DUS) examination was carried out to assess all patients between the eighth and 30th day. In addition, 20% of patients were called by an external auditor.

Results: In total, 818 GSV and 207 SSV were treated in 1025 patients in 20 phlebology clinics. Ninety-nine percent of patients were controlled with DUS and non-duplex-checked patients were all called. The saphenous trunk was occluded in 90.3% of patients. Twenty-seven (2.6%) side-effects were reported: migraine (n = 8, 4 with visual disturbance); visual disturbance alone (n = 7); chest pressure alone (n = 7); and chest pressure associated with visual disturbance (n = 5). Eleven thrombo-embolic events occurred: 10 deep vein thrombosis (DVT) but only five in symptomatic patients, and one pulmonary embolism that occurred 19 days following the FS without DVT identified by DUS. One transient ischaemic stroke, with complete clinical recovery in 30 minutes, and one septicaemia with satisfactory outcome were reported as well.

Conclusion: This study demonstrates in a large sample of patients a low rate of adverse reactions after FS of great and small saphenous trunks. However, but the eventuality of exceptional but more serious complications has to be taken into account in the management of patients. A multicentre study like this one takes into account different practices and reports all possible complications, thus demonstrating the need for a common validated protocol.

CIRURGIA VASCULAR - IV CONGRESSO MÉDICO DA UNIMED

O IV Congresso Médico da Unimed Rio foi contemplado com uma grade dedicada a relevantes questões de Angiologia e Cirurgia Vascular. A participação dos especialistas foi significativa e quem esteve presente pode se inteirar da experiência acumulada por vários colegas no tocante à temática apresentada.
Alguns temas, tais como a profilaxia das complicações vasculares e neurológicas que levam à amputação em pacientes diábeticos, sinalizam muito positivamente a preocupação, até então perseguida apenas pelos serviços de saúde pública, com o atendimento preventivo. A UNIMED está mudando o paradigma da saúde suplementar que até então era focado exclusivamente nos procedimentos terapêuticos e relegava à prevenção um espaço insignificante.
Transcrevo abaixo a grade do que foi apresentado e discutido neste módulo que foi organizado pela regional da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular.

08:30 - Carótidas e Troncos Supra-Aórticos

Presidente: Antônio Luiz de Medina
Moderador: Carlos José de Brito
Secretária: Vivian Marino

Indicações Atuais da Intervenção Carotídea

08:35 – Bernardo Liberato
08:45 – Arno Von Ristow
08:55 – Ping-Pong com Moderador

Tratamento Endovascular das Estenoses das Artérias Subclávias e Vertebrais: Quando Fazê-lo?

09:15 – Palestrante: Adalberto Pereira de Araújo
09:25 – Debatedor:
Mauricio Ricardo Nobre Machado Zaniolo

Justificativa de Screening de Carótidas na População com DAOP

09:30 – Palestrante:
Carlos Eduardo Virgini

09:40 – Debatedor: Marcos Areas Marques

Porque os cardiologistas intervencionistas não devem realizar angioplastias dos troncos supra-aórticos e como detê-los?

09:45 – Palestrante: José Luis Nascimento Silva

09:55 – Debatedor: Roberto Young Junior

10:00 - Discussão

10:45 – Pé Diabético

Presidente: Paulo Roberto Mattos da Silveira
Moderador: Rossi Murilo
Secretário: Pedro Jasbik

Antibioticoterapia atual no pé diabético. Como iniciá-la e mantê-la

10:50 – Palestrante: Celso Ferreira Ramos Filho

11:00 – Debatedor: Raimundo Senra Barros

O projeto do pólo do pé diabético se mostrou uma ferramenta eficaz para reduzir a legião de amputados?

11:05 – Palestrante: Cláudia Ramos Marques da Rocha

11:15 – Debatedor: José Amorim de Andrade

A adoção de um programa específico de profilaxia do pé diabético pela medicina suplementar pode promover uma efetiva redução de custos?

11:20 – Palestrante: Paulo Marcio Canongia

11:30 – Debatedora: Valéria Carvalho Rocha Azevedo – UNIMED

Diretrizes atuais da SBACV sobre pé diabético

11:35 – Palestrante: Jackson Silveira Caiafa

11:45 – Debatedor: Cristiane Ferreira Araújo

Problemas cruciais para a profilaxia do pé diabético na visão do endocrinologista. O custo dos medicamentos é um fator de inviabilização?

11:50 – Palestrante: Ivan Ferraz

12:00 – Debatedora: Roberta Azevedo Coelho

12:05 – Discussão

14:30 – Doença Venosa Crônica

Presidente: Eimar Delly de Araújo
Moderador: Ivanésio Merlo
Secretário: Bruno Barone

Técnicas atuais da ablação das veias safenas: Termo-ablação x Flebo-extração

14:35 – Palestrante Termo – ablação:
Luiz Alexandre Essinger

14:45 – Palestrante Flebo-extração:
Sergio Silveira Leal de Meirelles

14:55 – Ping-Pong com o moderador

Uso atual e perspectivas das heparinas orais

15:10 – Palestrante: Márcia Maria Ribeiro Alves
15:20 – Debatedora: Carolina Leite

TVP íleo-femoral. A abordagem invasiva é justificável

15:25 – Palestrante: Carlos Clementino dos Santos Peixoto
15:35 – Debatedora: Cristina Riguetti Pinto

Embolectomia Pulmonar Percutânea

15:40 – Palestrante: Marcelo Ferreira
15:50 – Debatedor: Rubens Giambroni

O Eco - Doppler é obrigatório para a indicação e Planejamento da Cirurgia de varizes?

15:55 – Palestrante: Maria de Lourdes Seibel
16:05 – Debatedora: Carmem Lucia Lascasas Porto

16:10 – Discussão

16:45 – Doença Arterial Obstrutiva Periférica

Presidente: João Florêncio Palmeira
Moderador: Marcio Arruda Portilho
Secretário: Felipe Borges Fagundes

Diagnóstico e abordagem clínica da claudicação intermitente
16:50 – Palestrante: Mario Bruno Lobo Neves

17:00 – Debatedor: Renato Maranhão de Albuquerque

Terapia endovascular – a primeira escolha na intervenção do território aorto-ilíaco

17:05 – Palestrante: Felipe Francescutti Murad
17:15 – Debatedor: Fabio de Almeida Leal

Impacto na sobrevida e no risco cirúrgico do paciente portador de DAOP

17:20 – Palestrante: Luiz Antônio de Almeida Campos
17:30 – Debatedora: Alda Candido Torres Bozza

Tratamento endovascular do território femoro-poplíteo: TASC x Prática clínica

17:35 – Antônio Vieira de Melo
17:45 – Debatedor: Adilson Toro Feitosa

Revascularização do território infra-patelar: estado da arte

17:50 – Palestrante: Julio César Peclat de Oliveira
18:00 – Debatedor: Bernardo Massieri

18:05 – Discussão

Doença arterial das pernas e exercício

A Claudicação intermitente, dor na perna ao andar certas distâncias, é causada por doença do sistema arterial: "má circulação" que não permite a chegada do sangue aos músculos das pernas. O exercício de caminhar exige mais sangue para os músculos e, quando há entupimento ou estreitamento severo das artérias, a quantidade de sangue que chega a esses músculos é insuficiente. O resultado é a dor muscular intensa que obriga a pessoa a parar. Depois de uma parada de poucos minutos a dor alivia e retornará quando o portador da doença arterial andar novamente.
Pois bem, o tratamento inicial desse problema é o exercício supervisionado. Assim recomenda o TASC II ( TransAtlantic Inter-Society Consensus).
Entretanto, a revascularização endovascular para corrigir este problema está sendo cada vez mais usada em decorrência de seus resultados benéficos imediatos.
A Dra. Sandra Spronk, PhD, do Laboratório Vascular do Hospital Ikazia (Rotterdam, Holanda), publicou estudo randomizado comparando sucesso clínico, capacidade funcional e qualidade de vida durante 12 meses de acompanhamento pós cirurgia de revascularização endovascular e exercício supervisionado em pacientes com claudicação intemitente. O trabalho foi assim desenvolvido:

• 151 pacientes consecutivos com sintomas de claudicação intermitente atendidos entre setembro de 2002 a setembro de 2005.
• Foram randomicamente divididos em dois grupos: 76 submetidos ao tratamento cirúrgico endovascular (angioplastia) e 75 ao exercício hospitalar supervisionado.

Conclusões:

1. Sucesso imediato foi verificado nos pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico endovascular.
2. Após 6 e 12 meses os benefícios foram iguais em ambos os grupos.

Veja mais detalhes do estudo em Medscape Medical News

496ª Reunião Científica da SBACV-RJ

Em 27 de novembro de 2008 foi realizada a 496ª Reunião Científica da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular da Regional do Rio de Janeiro, no Centro de Convenções do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Essas reuniões ocorrem mensalmente e fazem parte do aprimoramento científico dos membros da SBACV. São eventos bem frequentados e que revelam o alto nível técnico-científico dos nossos especialistas. Nesta reunião foram apresentados e discutidos os temas abaixo:

Tema I:“Churg-Strauss, Relato de Caso”

Serviço: Angiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto – HUPE

Autores:
Drs.: Marília Brandão Panico, Márcia Maria Ribeiro Alves, Carmen Lucia
Lascasas Porto, Juliana Miranda, Gabriela Volponi, Ranieri Parrilli.

Debatedores:. Drs.: Alda Candido Torres Bozza, Antonio Carlos D.G. Mayall e Marcos Arêas Marques.


Dra. Juliana Miranda, do Serviço de Angiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto - relatora do Tema I

Dr. Rafael Belhan Steffan, do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital do Fundão - relator do Tema II

Tema II: “Tratamento endovascular da estenose arterial pós-transplante renal no HUCFF/UFRJ”

Serviço: Cirurgia Vascular Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ.

Autores: Drs. Steffan Rafael Belhan,
Silva Luís Felipe, Fernandes André Luiz, Marinho Ana Cristina de
Oliveira, Fonseca José Luiz Telles, Farjoun Luciana Moura, Luccio
Giovanni Menichelli, Duarte Pedro Vaz, Vieira Breno Fonseca, Amorim
Júlio Diniz, Faria Fernando Thomaz, Filippo Márcio Gomes.

Debatedores:. Drs.: Fabio Cypreste, Felipe Murad e Sergio S. Leal de Meirelles.



Dr. Júlio Diniz Amorim, do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital do Fundão - relator do Tema III


Tema III: “Autotransplante renal para tratamento de hipertensão renovascular associada a arterite de Takayasu”

Serviço: Cirurgia Vascular Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ.

Autores: Drs. Amorim Júlio Diniz, Silva Luís Felipe, Fernandes André Luiz, Marinho Ana Cristina de Oliveira, Fonseca José Luiz Telles, Farjoun Luciana Moura, Luccio Giovanni Menichelli, Vieira Breno Fonseca, Steffan Rafael Belhan, Faria Fernando Thomaz, Filippo Márcio Gomes.

Debatedores:. Drs.: Carlos Peixoto, Helen Cristian Pessoni e Hermógenes Petean Filho.

Tabagismo e Clopidogrel

The Association of Cigarette Smoking With Enhanced Platelet Inhibition by Clopidogrel

O uso do Clopidogrel em nossos pacientes portadores de patologias arteriais e especialmente naqueles que foram submetidos a procedimentos de revascularização - endovascular ou aberta - parece ter os seus efeitos alterados pela manutenção do tabagismo. É o que parece nos mostrar o estudo acima.

Diabetes mellitus: uso de ácido acetilsalicílico (AAS)

Faz parte de nosso rotina clínica a prescrição do AAS enquanto antiagregante plaquetário. O conteúdo da Diretriz abaixo é muito relevante e pertinente. Transcrevi do site www.projetodiretrizes.org.br

Revista da Associação Médica Brasileira

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.51 no.4 São Paulo July./Aug. 2005

Diabetes mellitus: uso de ácido acetilsalicílico (AAS)

Josivan Gomes de Lima; Lucina Teixeira de Góis; Lúcia Helena Coelho Nóbrega
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Graus de recomendação e força de evidência

A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

Objetivos

Caracterizar o uso do ácido acetilsalicílico (AAS) na prevenção primária de eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos; caracterizar o uso do AAS na prevenção secundária de eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos; sistematizar, sob o ponto de vista de aplicação prática, a
utilidade do AAS no manuseio do risco cardiovascular do paciente com diabetes mellitus.

Conflito de interesse

Nenhum conflito de interesse declarado.

Introdução

Diabetes mellitus é associado com grande aumento da prevalência de doença arterial coronariana. As complicações cardiocirculatórias representam a maior causa de morbidade e mortalidade nestes pacientes, sendo o risco de mortalidade por doença cardiovascular três vezes maior em homens
diabéticos sem outros fatores de risco¹(B).

Plaquetas de homens e mulheres com diabetes são freqüentemente hipersensíveis in vitro a agentes agregantes plaquetários²(D). Com a lesão endotelial, causada principalmente pelo mau controle
glicêmico e dislipidemia, existem alterações na coagulação do diabético como aumento dos fatores VII e VIII, Von Willebrand, fibrinogênio, PAI-1, maior agregação e adesividade plaquetária. O AAS inibe
irreversivelmente a via da cicloxigenase do metabolismo do ácido aracdônico, bloqueando a síntese do tromboxane, resultando na inibição da agregação plaquetária. Em altas doses (&gt;325 mg/dia), o AAS pode apresentar um efeito paradoxal, porque ele também inibe a síntese da
prostaciclina nas células endoteliais e plaquetas, que pode favorecer a formação de trombos. Isto é importante para pacientes diabéticos, porque os níveis de prostaciclina são reduzidos.

Meta-análises, prévias, de estudos randomizados têm mostrado que a terapia antiplaquetária previne sérios eventos vasculares, oclusão arterial e tromboembolismo venoso³(A).

Um paciente diabético que nunca teve eventos cardiovasculares se beneficia com o uso de aas (prevenção primária)?

Diabetes mellitus está associado com o risco de doença coronariana fatal, que é tão alto quanto o risco de pacientes infartados sem diabetes⁴(B). Ainda não há um estudo sistemático que demonstre se a terapia profilática do AAS reduz o risco de evento coronariano em pacientes com diabetes. No Physicians Health Study, AAS reduziu o risco de IAM em pacientes com diabetes (RR=0,39) durante cinco anos de seguimento e nenhuma interação com o tratamento do diabetes foi notada⁵(A).

No Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, um estudo randomizado envolvendo 3.711 pacientes, com diabetes e retinopatia, o infarto do miocárdio tendeu a ser menos freqüente em sujeitos que usaram 650 mg de AAS por dia quando comparados aos que receberam placebo⁶(A). AAS não ofereceu nenhum efeito na progressão da doença ocular⁶(A). Nesse estudo, 48% dos pacientes tinham apresentado algum evento cardiovascular, sendo considerado então um estudo misto de prevenção primária e secundária.

O Primary Prevention Project avaliou o uso de AAS 100 mg ao dia em indivíduos com hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes e história familiar de IAM prematuro, demonstrando uma significativa freqüência menor de morte e eventos cardiovasculares nos pacientes não diabéticos. No subgrupo dos diabéticos, não houve melhora⁷(A).

O HOT (Hypertension Optimal Treatment) avaliou pacientes de prevenção primária, porém de alto risco para evento cardiovascular. O uso do AAS (75 mg/dia) resultou em redução de eventos cardiovasculares e em infarto do miocárdio em cerca de 15% a 36%, respectivamente⁸(A).

Com base em todos esses estudos, recomenda-se o uso de AAS como estratégia de prevenção primária em pacientes diabéticos classificados como tendo alto risco para evento cardiovascular, ou seja, aqueles que apresentam história familiar de doença arterial coronariana, tabagismo, hipertensão, peso maior que 120% do ideal, albuminúria e/ou colesterol total maior que 200 mg/dl.

Qual é o benefício que o uso do AAS pode trazer para um paciente diabético
que já apresentou algum evento cardiovascular (prevenção secundária)?

Duas grandes meta-análises de estudos de prevenção secundária têm concluído que o AAS protege os pacientes com alto risco de eventos, entre eles diabéticos^3,9(A). Uma dessas meta-análises avaliou mais de 287 estudos de prevenção secundária envolvendo 212.000 pacientes com doença vascular aguda ou outras condições que aumentam o risco de oclusão vascular³(A). Embora a incidência de eventos cardiovasculares seja maior em pacientes com diabetes mellitus, o benefício da terapia antiplaquetária em diabéticos e não diabéticos foi comparável: 42 eventos vasculares foram prevenidos para cada 1.000 pacientes diabéticos e 35 eventos para cada 1.000 não diabéticos. Há
uma tendência a uma maior proteção com doses entre 75 e 162 mg/dia⁹(A).

Qual é a menor dose eficaz de AAS?

Em estudos de prevenção primária, a dose de AAS usada variou de 75 a 500 mg uma vez ao dia. Não há estudo de prevenção primária que compare várias doses diferentes. Dose baixa de AAS como 100 a 75 mg ao dia tem sido sugerida como mais efetiva que altas doses, pois inibe menos a prostaciclina e causa menos toxicidade gastrointestinal³(A). Estudos totalizando 3.570 pacientes em uso de AAS compararam doses menores que 75mg/dia ou maiores que 75mg/dia; não houve diferença significante entre os diversos regimes³(A). Contudo, doses menores que 75 mg/dia não são disponíveis comercialmente, sendo pouco utilizadas.

É seguro tomar AAS?

O maior risco da terapia com AAS é a lesão da mucosa gástrica e hemorragia digestiva alta. O AAS aumenta o risco relativo de sangramento gastrointestinal. As apresentações entéricas não parecem
diminuir esse risco¹⁰(A). É importante reconhecer que não há um aumento no risco de sangramento retiniano e vítreo em terapia com AAS⁶(A). Devemos lembrar que pacientes com alergia ao AAS, com tendência a sangramentos, em terapia anticoagulante, com sangramento gastrointestinal recente e/ou com doença hepática ativa não são bons candidatos para o uso do AAS. Além disso, pacientes com menos de 21 anos têm risco maior para síndrome de Reye¹¹(C).

Referências

1. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16:434-44.

2. Colwell JA, American Diabetes Association. Aspirin therapy in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1):S72-3.

3. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324:71-86.

4. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339:229-34.

5. Physician's health study: aspirin and primary prevention of coronary heart disease. N Engl J Med 1989; 321:1825-8.

6. ETDRS Investigators. Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus. Early treatment diabetic retinopathy study report 14. JAMA 1992; 268:1292-300.

7. Sacco M, Pellegrini F, Roncaglioni MC, Avanzini F, Tognoni G, Nicolucci A, et al. Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of
the Primary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care 2003; 26:3264-72.

8. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351:1755-62.

9. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy-I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet trialists' collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.

10. Garcia Rodriguez LA, Hernandez-Diaz S, de Abajo FJ. Association between aspirin and upper gastrointestinal complications: systematic review of epidemiologic studies. Br J Clin Pharmacol 2001; 52:563-71.

11. Thabet F, Durand P, Chevret L, Fabre M, Debray D, Brivet M, et al. Severe Reye syndrome: report of 14 cases managed in a pediatric intensive care unit over 11 years. Arch Pediatr 2002; 9:581-6.

Implante de Cateter de longa permanência

O implante de cateter venoso é um procedimento vital para os pacientes que necessitam de uma via de acesso permanente ou de longa duração para as mais diferentes finalidades terapêuticas. A hemodiálise, as necessidades de infusões contínuas e quimioterapia de longa duração são as situações onde mais freqüentemente se lança mão dos cateteres implantáveis.

A cobrança de material e honorários médicos das operadoras de planos de saúde continua muito confusa, tendo em vista a multiplicidade de tabelas e a falta de uniformidade objetiva na descrição dos procedimentos

A tabela abaixo descreve os diferentes procedimentos envolvendo colocação e retirada de cateteres para acesso intravasculares

Procedimento	CBHPM	AMB 92	AMB 90
Implante cirúrgico cateter longa permanência para hemodiálise	3.09.09.07-4	15.01.007-4 e 39.03.016-4	15.01.007-4 e 15.02.013-4
Implante por punção de cateter para hemodiálise	3.09.09.08-2	39.03.016-4
Retirada cir. cateter longa permanência - hemodiálise	3.09.09.10-4
Retirada de cateter para hemodiálise	3.09.09.11-2
Punção venosa prof. ou dissecção/colocação cateter	3.09.13.06-3	39.03.016-4	39.03.009-1
Dissecção de veia com colocação de cateter venoso	3.09.13.09-8	39.03.001-6	39.03.001-6
Radioscopia	4.08.11.02-6	32.11.002-2	32.11.002-2
Flebografia por punção venosa unilateral (*)	4.08.12.09-0		32.12.005-2
Colocação de cateter venoso central/portocath	4.08.13.23-1	39.03.016-4
Implantação cateter duplo J			56.04.035-0

Normalmente deve constar na guia de cobrança:

1. Um dos procedimentos que mais se assemelhe ao que o cirurgião está realizando

2. A Radioscopia

3. (*) – A Flebografia não é realizada rotineiramente. Pode ser necessária em algumas situações especiais e precisa ter sua justificativa explicitada na descrição do procedimento. Caso contrário pode ter o seu pagamento glosado.